Searching...
Tuesday, 8 July 2014

proposal pencairan dana hibah

 contoh proposal pencairan dana hibah dapat anda buat seperti di bawah ini

KOP SURAT
 


                                                                                                 Jepara, 25 Januari 2014  
Nomor             :
Sifat                : Penting
Lampiran         : --
Hal                  : Permohonan pencairan belanja hibah
                         Tahun anggaran 2014

Kepada
Yth. Bupati Jepara
Kepala DPPKAD
Di
Jepara

                   Bahwa berdasarkan peraturan bupati jepara tentang penjabaran APBD tahun 2014, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar Rp.7.000.000,- (Tujuh  juta rupiah) dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
                   Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan peraturan bupati jepara nomor 37 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi belanja bantuan hibah yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah.
                   Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan bapak kami mengucapkan terimakasih.


Hormat kami



( ……………………. )















Rincian rencana penggunaan belanja hibah berupa uang
Nama penerima           :   Musholla…………..
Alamat Lengkap         : RT.   RW.    Desa     Kec.          Kab. Jepara


No
Nama / Jenis barang
 Harga Satuan
Jumlah
1
Batu belah                                                 
330,000.00
1,320,000.00
2
Semen  30 Sak                                                  
68,000.00
2,040,000.00
3
Pasir Muntilan 1 Dam
770,000.00
770,000.00
4
 Pasir Pasang 4 dam                                                          
460,000.00
1,840,000.00
5
 Paku Reng 25 Kg.
15,000.00
330,000.00
6
 Paku Usuk 15Kg.
15,000.00
150,000.00
7
Papan cor 2x20cm x 2m = 50 lb
8,000.00
400,000.00
8
 Bendrat 20 Kg.
15,000.00
150,000.00
TOTAL

            7,000,000.00






Pemohon



( ……………….. )
















KOP SURAT
 




SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL



Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                              :
No. KTP                         :
Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara
Jabatan                                       : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..
                                         


Dalam rangka pemberian bantuan hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan  organisasi kami tidak terdapat konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan  Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.


Jepara,……
Penerima Hibah




( ……………….. )
















KOP SURAT
 




SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                              :
No. KTP                         :
Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara
Jabatan                                       : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan perkuatan permodalan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Pemberian Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,……
Penerima Hibah




( ……………….. )











KOP SURAT
 




SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBUAT LPJ HIBAH 20


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                              :
No. KTP                         :
Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara
Jabatan                                       : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya sesuai peraturan Bupati jepara nomor 37 tahun 2011 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka saya sanggup untuk membuat laporan pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jepara,……
Penerima Hibah




( ……………….. )












KOP SURAT
 




PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH UANG


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                              :
No. KTP                         :
Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara
Jabatan                                       : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah daerah, dengan ini menyatakan:
  1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
  2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
  3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan Surat Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi Pemberian Hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
  4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang  berlaku.


Jepara,……
Penerima Hibah




( ……………….. )


9 komentar:

  1. Wah bisa menjadi contoh kalau mau buat proposal pemabangunan atau renovasi mushola atau pun masjid ya Mas.

    Salam

    ReplyDelete
  2. Biasanya kalau dana hibah itu sudah ada juknisnya dan di dalam juknis itu ada format proposalnya juga :)

    ReplyDelete
  3. wah lengkao sekali ni mas ali, ijin simpan ya untuk buat proposal nanti :D

    ReplyDelete
  4. oya mas, kalau proposal untuk beasiswa mahasiswa ada ngak, mohon konfirmasinya ya!

    ReplyDelete
  5. nah...dengan membuat Proposal...lumayankan dapet bantuan dari pemerintah...7juta bisadipake modal usaha kecil menengah tuh...setahun kemudian bisa berubah jadi 7 m...aaamiiiin

    ReplyDelete
  6. mohon ijin simpan datanya mas... kelihatanya sangat berguna untuk saya... tapi mohon infonya bagaimana saya dapat menyimpan data ini mas... terima kasih...

    ReplyDelete
  7. saya mau tanya , kalau diusulan proposal usulan kemudian beberapa item dirubah saat pencairan ...misal diawal usulan ada pembelian a, tapi karena pembelian a itu tidak diperlukan lagi di rubah diusulan pencairan menjadi b apakah boleh, karena kalau memaksakan pembelian a sesuai dengan proposal sudah tidak bermanfaat

    ReplyDelete