proposal pencairan dana hibah

 contoh proposal pencairan dana hibah dapat anda buat seperti di bawah ini

KOP SURAT

 

                                                                                                 Jepara, 25 Januari 2014  

Nomor             :

Sifat                : Penting

Lampiran         : --

Hal                  : Permohonan pencairan belanja hibah

                         Tahun anggaran 2014

Kepada

Yth. Bupati Jepara

Kepala DPPKAD

Di

Jepara

                   Bahwa berdasarkan peraturan bupati jepara tentang penjabaran APBD tahun 2014, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar Rp.7.000.000,- (Tujuh  juta rupiah) dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

                   Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan peraturan bupati jepara nomor 37 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi belanja bantuan hibah yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah.

                   Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan bapak kami mengucapkan terimakasih.

Hormat kami

( ……………………. )

Rincian rencana penggunaan belanja hibah berupa uang

Nama penerima           :   Musholla…………..

Alamat Lengkap         : RT.   RW.    Desa     Kec.          Kab. Jepara

No	Nama / Jenis barang	Harga Satuan	Jumlah
1	Batu belah	330,000.00	1,320,000.00
2	Semen  30 Sak	68,000.00	2,040,000.00
3	Pasir Muntilan 1 Dam	770,000.00	770,000.00
4	Pasir Pasang 4 dam	460,000.00	1,840,000.00
5	Paku Reng 25 Kg.	15,000.00	330,000.00
6	Paku Usuk 15Kg.	15,000.00	150,000.00
7	Papan cor 2x20cm x 2m = 50 lb	8,000.00	400,000.00
8	Bendrat 20 Kg.	15,000.00	150,000.00
TOTAL			7,000,000.00

Pemohon

( ……………….. )

KOP SURAT

 

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                              :

No. KTP                         :

Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara

Jabatan                                       : Ketua Panitia

Bertindak Untuk Dan

Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..

                                         

Dalam rangka pemberian bantuan hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan  organisasi kami tidak terdapat konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan  Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jepara,……

Penerima Hibah

( ……………….. )

KOP SURAT

 

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                              :

No. KTP                         :

Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara

Jabatan                                       : Ketua Panitia

Bertindak Untuk Dan

Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan perkuatan permodalan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Pemberian Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,……

Penerima Hibah

( ……………….. )

KOP SURAT

 

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBUAT LPJ HIBAH 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                              :

No. KTP                         :

Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara

Jabatan                                       : Ketua Panitia

Bertindak Untuk Dan

Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya sesuai peraturan Bupati jepara nomor 37 tahun 2011 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka saya sanggup untuk membuat laporan pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,……

Penerima Hibah

( ……………….. )

KOP SURAT

 

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                              :

No. KTP                         :

Alamat                                       : RT.   RW.     Ds.   Kec.        Kab. Jepara

Jabatan                                       : Ketua Panitia

Bertindak Untuk Dan

Atas Nama                     : Panitia Pembangunan ………..

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah daerah, dengan ini menyatakan:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan Surat Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi Pemberian Hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang  berlaku.

Jepara,……

Penerima Hibah

( ……………….. )