contoh proposal bantuan hibah kami ulas di sini siapa tahu anda memerelukan nya sebagai pengajuan bantuan dana hibah dari pemerintah pusat atau daerah anda, dan berikut contohnya
KOP SURAT
 |
Jepara, 25 Januari 2014
Nomor :
Sifat :
Penting
Lampiran : --
Hal :
Permohonan pencairan belanja hibah
Tahun
anggaran 2014
Kepada
Yth. Bupati Jepara
Kepala DPPKAD
Di
Jepara
Bahwa
berdasarkan peraturan bupati jepara tentang penjabaran APBD tahun 2014, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar Rp.7.000.000,- (Tujuh juta rupiah) dengan rincian rencana penggunaan
sebagaimana terlampir.
Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
hibah sesuai dengan peraturan bupati jepara nomor 37 tentang tata cara
penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring
dan evaluasi belanja bantuan hibah yang bersumber dari anggaran pendapatan dan
belanja daerah.
Demikian
permohonan kami, atas perhatian dan bantuan bapak kami mengucapkan terimakasih.
Hormat kami
( ……………………. )
Rincian rencana penggunaan belanja hibah berupa uang
Nama penerima : Musholla…………..
Alamat Lengkap : RT. RW. Desa Kec. Kab. Jepara
|
No
|
Nama / Jenis barang
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
1
|
Batu belah
|
330,000.00
|
1,320,000.00
|
|
2
|
Semen 30 Sak
|
68,000.00
|
2,040,000.00
|
|
3
|
Pasir Muntilan 1
Dam
|
770,000.00
|
770,000.00
|
|
4
|
Pasir Pasang 4 dam
|
460,000.00
|
1,840,000.00
|
|
5
|
Paku Reng 25 Kg.
|
15,000.00
|
330,000.00
|
|
6
|
Paku Usuk 15Kg.
|
15,000.00
|
150,000.00
|
|
7
|
Papan cor 2x20cm x
2m = 50 lb
|
8,000.00
|
400,000.00
|
|
8
|
Bendrat 20 Kg.
|
15,000.00
|
150,000.00
|
|
TOTAL
|
|
7,000,000.00
|
|
Pemohon
( ……………….. )
KOP SURAT
|
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. KTP :
Alamat : RT. RW. Ds. Kec. Kab. Jepara
Jabatan : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : Panitia Pembangunan ………..
Dalam rangka pemberian bantuan hibah
dari Pemerintah Kabupaten Jepara, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terdapat konflik
internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta di kemudian
hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Jepara,……
Penerima
Hibah
( ……………….. )
KOP SURAT
|
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. KTP :
Alamat : RT. RW. Ds. Kec. Kab. Jepara
Jabatan : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : Panitia Pembangunan ………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai
penerima bantuan perkuatan permodalan akan menggunakan dana hibah tersebut
sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya mematuhi Peraturan Bupati
Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Pemberian Hibah yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana
hibah yang dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui
terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian
daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas
Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jepara,……
Penerima
Hibah
( ……………….. )
KOP SURAT
|
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBUAT LPJ HIBAH 20…
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. KTP :
Alamat : RT. RW. Ds. Kec. Kab. Jepara
Jabatan : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : Panitia Pembangunan ………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya
sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah
perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannya sesuai peraturan Bupati jepara
nomor 37 tahun 2011 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan,
pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah
dan bantuan sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka saya sanggup untuk membuat
laporan pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jepara,……
Penerima
Hibah
( ……………….. )
KOP SURAT
|
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH UANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. KTP :
Alamat : RT. RW. Ds. Kec. Kab. Jepara
Jabatan : Ketua Panitia
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : Panitia Pembangunan ………..
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah
daerah, dengan ini menyatakan:
- Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
- Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
- Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan Surat Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi Pemberian Hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
- Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Jepara,……
Penerima
Hibah
( ……………….. )
0 komentar:
Post a Comment